È alla sala del Parco che si apre la sessione dell’ANMCO MASTER sulle sfide della prevenzione secondaria in questa prima giornata congressuale.
Il Dott. Scicchitano ha evidenziato l’importanza di una dimissione ospedaliera pianificata e di un piano terapeutico personalizzato per ridurre le riammissioni post-evento cardiovascolare. Comunicazione strutturata e programmi educativi migliorano significativamente l’aderenza, riducendo le riammissioni fino al 45%. La sospensione precoce delle statine aumenta di 4-5 volte la mortalità cardiovascolare. Il trial SECURE ha dimostrato che l’impiego di una polipillola riduce del 24% i MACE e del 33% la mortalità cardiovascolare.
Nella presentazione del Dott. Mureddu si è analizzato il ruolo della riabilitazione cardiovascolare, sottolineando la vulnerabilità della fase post-dimissione dei pazienti cardiologici, soprattutto in presenza di scompenso cardiaco o rischio aterotrombotico residuo legato non solo alle caratteristiche del paziente (es. pregresso infarto, stroke, DM2, IRC, vasculopatia) ma anche alle caratteristiche anatomiche (rivascolarizzazioni complesse, stent piccoli, PTCA sulle biforcazioni). Il trial CROSS-II ha dimostrato che la riabilitazione cardiovascolare riduce significativamente la mortalità nei pazienti rivascolarizzati. Il registro SWEDEHEART ha confermato benefici di sopravvivenza a lungo termine. Le linee guida raccomandano la riabilitazione per tutti i pazienti con sindrome coronarica cronica.
A seguire, il Dott. Temporelli ha approfondito il ruolo attuale del test ergometrico, evidenziandone il valore clinico in un contesto in cui la diagnostica cardiovascolare è in continua evoluzione. La rilevanza clinica del test ergometrico deriva dalla possibilità di valutare la capacità funzionale del paziente (predittore indipendente di mortalità cardiovascolare) e il microcircolo, elementi non rilevabili con la Coro-TC. Le attuali linee guida collocano il test da sforzo in classe IIB con livello di evidenza B, in alternativa all’imaging. Tuttavia, la reale applicabilità di tali raccomandazioni appare disomogenea sul territorio nazionale: dati ANMCO del 2022 indicano che il test ergometrico è tuttora impiegato nell’88% dei reparti di cardiologia italiani, mentre la disponibilità e l’utilizzo sistematico della TC coronarica si riscontrano solo nel 30% dei centri.
Il Dott. Zuin ha sottolineato l’importanza di un approccio multidisciplinare nella gestione del paziente vasculopatico, data la natura eterogenea e dinamica dell’aterosclerosi, modulata da fattori quali diabete, insufficienza renale ed età. Il registro REACH ha evidenziato che il rischio cardiovascolare cresce proporzionalmente al numero di territori vascolari coinvolti, confermando la frequente associazione tra CAD e PAD. Lo studio EUCLID ha mostrato una variabilità nei MACE in base al fenotipo clinico della PAD, mentre il trial PEGASUS-TIMI 54 ha dimostrato che il ticagrelor riduce significativamente gli eventi cardiovascolari nei pazienti con PAD, in particolare con ABI < 0,90. Ne deriva la necessità di una diagnosi precoce e di una valutazione globale per una gestione personalizzata e ottimale del rischio cardiovascolare.
Il Dott. Mocini ha evidenziato che circa il 40% della popolazione italiana è sovrappeso o obesa, con un trend in crescita. La valutazione dell’obesità, tradizionalmente basata sul BMI, è limitata poiché non distingue massa grassa e distribuzione adiposa. L’Edmonton Obesity Staging System (EOSS) fornisce una stratificazione più precisa considerando anche complicanze metaboliche, funzionali e psicologiche. Nella pratica clinica, il primo contatto medico-paziente avviene frequentemente a seguito di complicanze associate all’obesità (es. diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemie), piuttosto che per il trattamento del peso in sé. Questo ritardo diagnostico-terapeutico può ostacolare un approccio integrato, che dovrebbe invece comprendere educazione sanitaria, dietoterapia personalizzata, attività fisica strutturata, trattamento farmacologico, fino ad arrivare, nei casi indicati, alla chirurgia bariatrica.
La Dott.ssa Pierini ha analizzato la durata ottimale della doppia terapia antiaggregante (DAPT), attualmente raccomandata per 6-12 mesi a seconda della presentazione acuta o cronica dell’evento coronarico. In pratica clinica, la decisione sulla durata deve basarsi su un bilancio individualizzato tra rischio trombotico, influenzato da fattori legati alla procedura di rivascolarizzazione e da fattori clinici, e rischio emorragico (criteri HBR). Le linee guida recenti promuovono strategie di short DAPT (1–6 mesi) o de-escalation per ridurre il rischio emorragico. La short DAPT seguita da SAPT con ticagrelor riduce i sanguinamenti senza aumentare il rischio ischemico, mentre la SAPT con clopidogrel non garantisce la stessa protezione ischemica (non raggiunta la non inferiorità). Le ultime linee guida dell’AHA sulle SCA attribuiscono classe IA sia alla DAPT di 12 mesi che alla DAPT breve seguita da SAPT con Ticagrelor, seguendo queste evidenze.
Il Dott. Abrignani ha evidenziato che, nella gestione dell’LDL-colesterolo, oltre al raggiungimento dei target assoluti, è fondamentale ottenere una riduzione ≥50% dei valori basali di LDL-c, nei pazienti con sindrome coronarica acuta. I dati real-world confermano la difficoltà nel raggiungere i target LDL, non solo per la scarsa aderenza terapeutica (43%), ma anche per l’inerzia clinica. Il registro JET-LDL mostra che solo il 55% dei pazienti raggiunge il target di LDL ad 1 mese, e l’aggiunta di PCSK9-inibitori nel follow-up è spesso limitata da una inerzia clinica spesso poco motivata. Nello studio ITACARE-P solo il 41,3% ha raggiunto gli obiettivi di colesterolo LDL stabiliti dalle linee guida ESC/EAS 2019.
Il Dott. Altamura ha evidenziato il rischio residuo in prevenzione secondaria, con i trigliceridi come marker aterogeno che contribuiscono alla destabilizzazione della placca. Le statine riducono i trigliceridi del 10-30%, sebbene il pemafibrato non ha mostrato efficacia nel trial PROMINENT. L’acido eicosapentaenoico (EPA) (2 g due volte/die), un omega-3 purificato, ha ridotto significativamente gli eventi cardiovascolari nel trial REDUCE-IT, con una diminuzione del 25% degli MACE e benefici indipendenti dalla riduzione di trigliceridi e LDL. Nelle linee guida 2024, l’EPA è stato inserito con classe di raccomandazione IIB-B ed è attualmente rimborsabile da AIFA con piano terapeutico.
Il Dott. Maloberti ci ha parlato di LP(a) come molecola pro-aterogena, pro-infiammatoria e pro-tormbotica. Nel Consensus ESC 2022 viene raccomandato il dosaggio routinario della lipoproteina(a). La valutazione di Lp(a) consente una migliore stratificazione del rischio e l’ottimizzazione del controllo dei fattori di rischio, nonché l’avvio di terapie specifiche. Sono in corso studi su nuovi agenti anti-lp(a) come pelacarsen, olpasiran, zerlasiran, lepodisiran e muvalplin (SiRNA, ASO, piccole molecole), con il trial HORIZON su pelacarsen il più avanzato. L’infiammazione è un fattore chiave di instabilità della placca aterosclerotica, misurabile con biomarcatori quali PCR, globuli bianchi, TNF-α, IL-6, calprotectina e fibrinogeno. Il trial del 2017 con canakinumab ha ridotto il rischio cardiovascolare del 15%, ma con aumento delle infezioni, limitandone l’uso clinico. La colchicina ha mostrato effetti promettenti: nel trial COLCOT ha ridotto del 23% gli eventi cardiovascolari post-infarto. Tuttavia, il trial CLEAR-SYNERGY ha riportato risultati contrastanti, probabilmente dovuti anche a bias dello studio.
