La sessione inizia ricordando i limiti dell’attuale classificazione dello scompenso cardiaco basata sulla frazione di eiezione. Innanzitutto, la frazione di eiezione è un parametro dinamico, che può cambiare nel tempo nello stesso paziente in diverse fasi della malattia. A questo si aggiungono i limiti intrinseci derivanti dalla variabilità inter e intraoperatore nella misurazione della stessa. Un recente clinical consensus statement della HFA e HFSA sottolinea la necessità di un approccio più comprensivo alla classificazione dello scompenso, focalizzato sulla traiettoria della FE più che su un singolo valore assoluto. Lo stesso documento ricorda anche quanto il dato non sia discriminante per l’introduzione di alcune classi farmacologiche come SGLT 2, MRA e diuretici nel paziente con scompenso cardiaco de novo.
La fenotipizzazione dello scompenso cardiaco attraverso le comorbilità aiuta a superare i limiti dell’attuale suddivisione in HFrEF, HFmrEF e HFpEF e favorisce un approccio personalizzato alla terapia.
Le principali comorbilità sono suddivise in cardiache ed extracardiache.
Comorbilità cardiache
- Fibrillazione atriale
- Cardiopatia ischemica
- Ipertensione arteriosa
Comorbilità renali
- Malattia renale cronica
- Sindrome cardiorenale
Comorbilità respiratorie
- BPCO
- Apnee notturne
Comorbilità metaboliche
- Diabete mellito
- Obesità
- Sindrome metabolica
I risultati dei trial con semaglutide e tirzepatide segnano un punto di svolta nella gestione dell’HFpEF, dimostrando che la fenotipizzazione non è solo un esercizio accademico, ma può guidare le decisioni terapeutiche
La relazione successiva, dal titolo “Diagnosi di HFpEF : tra teoria e real world” , ritorna sui limiti del singolo parametro della FE nella diagnosi, e non solo nella classificazione, dello scompenso a frazione di eiezione preservata. Ricorda come HFpEF sia diventato nella pratica clinica un “umbrella term” sotto il qual possono nascondersi condizioni patologiche che mimano l’ HFpEF (amiloidosi cardiaca, sarcoidosi, pericardite costrittiva, cardiomiopatia ipertrofica, emocromatosi, solo per citarne alcuni), i cosidetti HFpEF masquerader.
I parametri che non possono mancare in fase di inquadramento iniziale cono
- Funzione diastolica
- Global Longitudinal Strain
- Funzione ventricolare destra (TAPSE, S’, FAC)
- Funziona atriale sinistra (LA reservoir, LA stiffness index)
In caso di incertezza diagnostica dopo l’integrazione dei dati clinici ed ecocardiografici (i casi a rischio intermedio secondo la classificazione degli score H2FPEP e HFA-PEFF), l’ecocardiografia a riposo può essere integrata con l’ecocardiogramma da sforzo (Diastolic stress test) e con il test cardiopolmonare (CPET). Un numero ulteriormente selezionato di casi, in cui persiste l’incertezza diagnostica al termine dell’iter non invasivo, può essere sottoposto ad accertamento emodinamico invasivo mediante cateterismo cardiaco destro basale e sotto sforzo (o fluid challange). La metodica invasiva resta prerogativa di pochi laboratori di emodinamica esperti nell’ esecuzione e nell’ interpretazione dei risultati.
La sessione si conclude con una relazione sui trattamenti raccomandati e le nuove prospettive. La diagnosi precoce è un fattore fondamentale per modificare positivamente la prognosi. Gli studi longitudinali descrivono una fase precoce di malattia caratterizzata da un incremento della pressione di riempimento atriali sotto sforzo, in assenza di un rimodellamento morfologico delle camere cardiache. Le fasi successive vedono una dilatazione atriale e la comparsa di fibrillazione atriale, un incremento delle pressioni polmonari e infine il rimodellamento e la disfunzione delle sezioni di destra.
Dopo decenni di fallimenti terapeutici di ACE inibitori (PEP – CHF), antagonosti del recettore dell’angiotensina II (CHARM preserved, I PRESERVE), ARNI (PARAGON HF) e MRA (TOPCAT), gli studi EMPEROR-Preserved e DELIVER — hanno cambiato il panorama terapeutico.
Il trial EMPEROR-Preserved, condotto su quasi 6.000 pazienti con frazione di eiezione superiore al 40%, ha valutato l’efficacia dell’empagliflozin, un inibitore SGLT2. Empaglifozin ha ridotto del 21% il rischio composito di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco, con una riduzione particolarmente marcata delle ospedalizzazioni. Inoltre, empagliflozin ha mostrato un effetto favorevole sulla funzione renale e ha contribuito a migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Analogamente, lo studio DELIVER, che ha incluso oltre 6.200 pazienti, ha esaminato l’efficacia di dapagliflozin in una popolazione simile, comprendendo anche soggetti con frazione di eiezione lievemente ridotta o precedentemente ridotta e poi migliorata (HFimpEF). Anche in questo caso, dapagliflozin ha portato a una riduzione del 18% del rischio di ospedalizzazione o morte cardiovascolare. Entrambe le molecole hanno migliorato i sintomi e la qualità della vita
I risultati di questi studi hanno portato a inserire le due molecole nel focuses update del 2023 delle linee guida ESC sullo scompenso cardiaco con indicazione IA
Più recentemente, i risultati dello studio FINEARTS suggeriscono che il finerenone (un antagonista selettivo non steroideo del recettore dei mineralocorticoidi) potrebbe diventare una componente fondamentale della terapia per i pazienti con HFpEF/HFmrEF, ampliando le opzioni terapeutiche oltre gli inibitori SGLT2.
Lo studio ha coinvolto 6.001 pazienti con sintomi di scompenso cardiaco e frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) pari o superiore al 40% (media 53%). I partecipanti presentavano livelli elevati di peptidi natriuretici e segni di rimodellamento strutturale cardiaco. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere finerenone (20 o 40 mg al giorno, in base alla funzione renale) o placebo, oltre alla terapia standard.
Il finerenone ha ridotto significativamente il rischio composito di morte cardiovascolare o worsening heart failure (HR 0,84 (IC 95%: 0,74–0,95), il rischio di ospedalizzazioni per scompenso del 18% (HR 0,82; IC 95%: 0,71–0,94). Per quanto riguarda la sicurezza, l’incidenza di eventi avversi gravi è stata simile tra i gruppi (38,7% con finerenone vs 40,5% con placebo). Tuttavia, il finerenone ha aumentato il rischio di iperkaliemia (9,7% vs 4,2%) e ridotto il rischio di ipokaliemia (4,4% vs 9,7%).
SCOMPENSO CARDIACO A FRAZIONE DI EIEZIONE RIDOTTA
La sessione dedicata allo scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione è iniziata con una relazione della Dr.ssa Carla Paolini sull’ implementazione della terapia con quattro pilastri in contesti clinici di real life, in particolare nei pazienti comorbidi e nelle situazioni in cui ipotensione arteriosa, iperkaliemia o peggioramento del filtrato glomerulare limitano la titolazione della terapia.
La successiva relazione del prof Marino Scherillo si è concentrata invece sul rischio residuo dei pazienti in terapia ottimizzata, in particolare sui pazienti con scompenso cardiaco worsening. Una slide suggestiva ha presentato lo stimolatore della guanilato ciclasi solubile, il vericiguat, come basa su cui poggiano i quattro pilastri della terapia dello scompenso HFrEF.
Lo studio VICTORIA ha valutato l’efficacia e la sicurezza del vericiguat in pazienti con scompenso cardiaco cronico a frazione di eiezione ridotta e recente peggioramento clinico. Lo studio ha arruolato 5.050 pazienti con HFrEF (FE ≤45%), sintomatici (classe NYHA II–IV), con recente ospedalizzazione per scompenso o necessità di diuretici endovenoso confrontando vericiguat con placebo. Ad un follow-up mediano di 10,8 mesi vericiguat ha ridotto significativamente il rischio composito di morte cardiovascolare o prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco rispetto al placebo (HR 0,90; IC 95%: 0,82–0,98; p=0,02). Il modesto risultato in termini di riduzione del rischio relativo non deve indurre a sottostimare l’importante riduzione assoluta del rischio (ARR): 3%, con un numero necessario da trattare (NNT) di 34 per prevenire un evento primario. La riduzione è stata principalmente attribuibile alla diminuzione delle ospedalizzazioni per scompenso (HR 0,90; IC 95%: 0,81–1,00; p=0,048), senza alcuna differenza statisticamente significativa in termini di mortalità cardiovascolare.
Restiamo in attesa dello studio VICTOR, in attesa a breve di pubblicazione, valuterà l’efficacia di vericiguat in una popolazione di pazienti con scompenso cardiaco ambulatoriali, quindi in un contesto gravato da un minor numero di eventi e in una popolazione con una verosimile terapia di background ottimizzata.
La relazione sulle nuove frontiere delle terapie elettriche ha trattato il pacing del sistema di conduzione e la terapia di modulazione della contrattilità cardiaca.
Lo studio MELOS (Multicentre European Left Bundle Branch Area Pacing Outcomes Study) ha valutato l’efficacia e la sicurezza della stimolazione dell’area del fascio di His sinistro (LBBAP) in pazienti con bradiaritmie e scompenso cardiaco (HF). Lo studio osservazionale multicentrico ha coinvolto 14 centri europei e arruolato 2.533 pazienti (età media 74 anni; 58% donne); il 28% con diagnosi di scompenso cardiaco. L’impianto ha avuto successo nell’ 82% nei pazienti con scompenso cardiaco
Lo studio MELOS dimostra che la stimolazione dell’area del fascio di His sinistro è una tecnica fattibile per pazienti con bradiaritmie e scompenso cardiaco. Tuttavia, nei pazienti con scompenso cardiaco, il tasso di successo è inferiore, evidenziando la necessità di ulteriori miglioramenti tecnici e selezione accurata dei pazienti. Sono necessari studi randomizzati per valutare l’efficacia clinica a lungo termine.
La Cardiac Contractility Modulation, CCM) è una terapia innovativa non farmacologica per il trattamento dello HFrEF rivolta in particolare ai pazienti sintomatici nonostante la terapia medica ottimale e non candidabili a resincronizzazione cardiaca (CRT). La CCM utilizza impulsi elettrici ad alta energia, non stimolanti, erogati durante la fase refrattaria assoluta del ciclo cardiaco. Questi impulsi non inducono una contrazione ma modificano il metabolismo cellulare e il funzionamento dei canali ionici aumentando la contrattilità del miocardio senza aumentare il consumo di ossigeno.
Gli studi FIX-HF-5 e FIX-HF-5C hanno mostrato che la CCM migliora la capacità funzionale, aumenta la qualità di vita (valutata con il Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) e riduce le ospedalizzazioni per scompenso.
Il relatore (prof Giovanni Bisignani) ha presentato la casistica di 39 pazienti impiantati presso il centro di Castrovillari dal maggio 2020 ad oggi. Ha concluso illustrando la direzione futura di questa metodica, che potrà essere implementata in misura maggiore quando sarà integrata all’ interno di un dispositivo ICD.
