Nel corso della prima giornata del Congresso Nazionale ANMCO si è tenuto un importante mini Master. La sessione ha rappresentato un’importante occasione per discutere lo stato dell’arte e i nuovi orizzonti, integrando prospettive anatomiche, cliniche e tecnologiche nell’ambito dell’elettrostimolazione cardiaca. Le relazioni si sono susseguite con rigore scientifico, aggiornando la platea su evidenze consolidate e innovazioni emergenti che stanno modificando profondamente la pratica medica.
Il primo relatore introdotto, Dott. Calogero Casalicchio, ha aperto i lavori con una panoramica dettagliata dell’anatomia del sistema di conduzione, illustrando la precisa topografia delle strutture coinvolte nella propagazione dell’impulso elettrico e le implicazioni cliniche della loro approfondita conoscenza tenendo conto anche delle variabili tra individui. Esempio riportato è la variabilità anatomica del triangolo di Koch, definito dal relatore il “cuore” della tachicardia da rientro nodale, citando un lavoro di JA Cabrera pubblicato nel 2020 su JACC che ne ha descritto le più comuni varianti da riconoscere durante l’ablazione della via lenta. Il viaggio attraverso il sistema di conduzione raccontata magistralmente nel corso della relazione, si è conclusa con un accenno alla anatomia delle branche e della loro stimolazione che rendono il pacing più fisiologico, gettando le basi per le relazioni successive.
A seguire, il Dott. Francesco Zanon ha focalizzato l’attenzione su diverse tecniche di pacing evidenziando come l’approccio alla branca sinistra o al fascio di His consenta una stimolazione più fisiologica rispetto al tradizionale e storico pacing apicale. Ha definito tale argomento come un “punto caldo”, raccontando come la stimolazione ventricolare tradizionale possa causare “pacing induced cardiomyopathy” nei pazienti stimolati tanto e per tanto tempo. Un recente studio di Yu-Sheng Lin pubblicato su JAHA (Figura 1) ha analizzato come variano l’istologia e le molecole rilasciate in cuori che hanno ricevuto diversi tipi di stimolazione, dimostrando come la stimolazione del fascio di His possa contribuire a mitigare i disordini del metabolismo, lo stress del reticolo endoplasmatico e l’infiammazione.
Infine, l’utilizzo dell’approccio combinato “LOT-CRT” che vede come protagonista l’accoppiamento tra stimolazione di branca e pacing biventricolare (CRT) si è dimostrato utile in quei pazienti con patologia dei sistemi di conduzione prossimali e distali, migliorando il riempimento ventricolare rispetto al tradizionale CRT (Figura 2).
A questo punto, la sessione prosegue con il Dott. Ruggero Maggio che ha descritto proprio il ruolo del CRT, una terapia che ha rivoluzionato il trattamento dello scompenso con dissincronia ventricolare, ricordando alla platea la forza dei dati di 25 anni di studi che hanno dimostrato il miglioramento della qualità di vita, della frazione di eiezione e della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a tale terapia.
L’ultima relazione della prima sessione ha visto come protagonista il Dott. Antonio D’Onofrio che ha illustrato le potenzialità della Cardiac Contractility Modulation (CCM), in pazienti con frazione di eiezione moderatamente ridotta, non eleggibili a CRT. La terapia CCM è stata approvata nel 2019 per pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico con FE 25-45% in ritmo sinusale e QRS<130 ms clinicamente sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata. L’analisi dei dati degli studi FIX-HF ha evidenziato un miglioramento clinicamente rilevante della classe NYHA e della distanza percorsa al test del cammino, suggerendo un ruolo sempre più strategico della CCM nel trattamento personalizzato dello scompenso cardiaco con modifica già dopo alcuni minuti dall’impianto su meccanismi di rilascio di molecole quali SERCA2a e sulla fosforilazione del fosfolambano fino ad agire, dopo alcuni anni di utilizzo, direttamente sulla funzione ventricolare sisto-diastolica. Interessante l’esperienza personale citata dal relatore in merito all’utilizzo di CCM in pazienti con cardiomiopatie da mutazione di laminina che ha dimostrato un miglioramento della qualità della vita del paziente, diminuzione della fibrosi, miglioramento della attivazione neuro-ormonale e riduzione della severità della malattia.
La seconda parte della sessione ha affrontato aspetti gestionali e tecnologici di grande rilievo. Il Dott. Amir Kol ha illustrato i vantaggi del monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili, una tecnologia ormai imprescindibile per il follow-up moderno. Seppur metodica utile, il Dottor Kol ha elencato pregi e difetti di questo tipo di follow-up moderno, sottolineando la necessità di superare alcuni ostacoli riguardo la difficoltà da parte del personale ad approcciarsi all’utilizzo di multiple piattaforme ed eventuali errori di analisi che possono derivarne. L’utilizzo dell’intelligenza artificiale è utile per ridurre questo tipo di problematiche agendo sui falsi allarmi, semplificando le analisi complesse e riducendo il tempo di lettura. Tali algoritmi vengono addestrati con più di un milione di elettrocardiogrammi con l’analisi del ritmo cardiaco e dell’intervallo RR. Algoritmi più moderni riescono ad analizzare forme d’onda e intervalli elettrocardiografici con diagnosi differenziale tra pause vere, fibrillazione atriale ed altre aritmie.
Il Dott. Cosimo Campanella ha approfondito le complicanze meccaniche e non infettive, proponendo strategie di sorveglianza a lungo termine basate su follow-up personalizzati e strumenti predittivi di rischio. Tra le più comuni complicanze si annoverano quelle di tipo meccanico, vascolari emodinamiche, elettriche aritmiche e psicologiche. La percentuale di queste complicanze, se analizzate a lungo termine, possono essere addirittura più frequenti rispetto alle complicanze infettive (Figura 3).
Parallelamente, il Dott. Giulio Zucchelli ha offerto una panoramica sulle strategie di prevenzione delle infezioni da elettrocatetere, ribadendo il ruolo chiave di tecniche asettiche, materiali antibatterici e tecniche di disinfezione. Il topic stressato è quello della personalizzazione della metodica di prevenzione delle infezioni, riconoscendo e screenando i pazienti a maggior rischio di sviluppo di complicanze infettive con l’utilizzo dello score PADIT.
Infine, l’ultima sessione presieduta dal Dott. Luca Santini ha fornito aggiornamenti e novità sul pacing leadless, illustrando i vantaggi clinici di questa tecnologia, particolarmente indicata per pazienti con accesso vascolare complesso o ad alto rischio infettivo, non trascurando le criticità di questo tipo di impianto quali la durata della batteria e la difficoltà metodologica di una eventuale estrazione.
In conclusione, l’intera sessione ha messo in evidenza una transizione ormai in atto verso una cardiostimolazione sempre più fisiologica, integrata e orientata al paziente. Le innovazioni tecnologiche, supportate da solide evidenze cliniche, stanno ridefinendo i confini della terapia di stimolazione, offrendo nuove opportunità di cura personalizzata per i pazienti con disturbi del ritmo e scompenso cardiaco.
Di Santo
