In Sala del Lavatoio si è tenuta una sessione molto interattiva e didattica che ha fatto luce su una patologia molto interessante che è la Sindrome di Takotsubo.
La parola è stata subito data al Dott. Nicola Giunta che si è occupato di fornire dei dettagli sul work-up diagnostico. La Sindrome di Takotsubo è una malattia eterogenea a patogenesi non chiara, la cui prognosi non è sempre benigna. La sua incidenza è in aumento anche in virtù delle aumentate indagini diagnostiche che vengono eseguite. I sintomi di esordio possono essere analoghi a quelli di una sindrome coronarica acuta o di uno scompenso acuto. In questa sindrome è importante parlare dei trigger che possono essere riconoscibili in due terzi dei casi ed in presenza di disturbi predisponenti. Importante ruolo svolge l’InterTAK score che se superiore ai 70 è suggestivo di questa sindrome. Nell’algoritmo diagnostico sono stati menzionati l’ECG con la sua evoluzione in tre stadi, l’utilizzo dei biomarcatori, troponine positive ma non compatibili con la severità delle alterazioni dell’ECG. Ruolo fondamentale è l’ecocardiogramma con l’aspetto apical baloon tipico e con la normo/ipercinesia dei segmenti basali. Tuttavia, esistono delle forme che coinvolgono i segmenti medi ed infine le forme che coinvolgono solo le forme basali (la così detta “Reverse Takotsubo”). Dal punto di vista ecocardiografico avremo un recupero della cinesi in 4-8 settimane. Invece nell’algoritmo diagnostico sicuramente un ruolo spartiacque lo svolge la coronarografia. Esistono casi con coronaropatia non ostruttiva, ma senza correlazione tra la lesione coronarica e le anomalie di cinetica. Sicuramente valido può essere studiare il microcircolo anche alla luce del fatto che i pazienti con S. di Takotsubo hanno disturbo endoteliale in acuto. Sicuramente esame sempre più centrale nel percorso diagnostico è la risonanza magnetica cardiaca che permette anche una importante valutazione del ventricolo destro. Va fatta in fase acuta (5-7 gg) e preferibilmente rivalutata a 6 mesi per confermare il recupero della cinesi. Per ultimo il Dott. Giunta ha parlato della CoroTC che può essere una alternativa alla coronarografia in quei pazienti con pattern ECG in assenza di ST sopraslivellato nei pazienti con alto rischio emorragico o nei pazienti stabili con quadro clinico/strumentale molto suggestivo.
La parola è passata successivamente al Dott. Francesco Santoro che ha illuminato gli uditori sulle presentazioni atipiche. Considerando che di circa il 30% dei casi non si riconosce il trigger è fondamentale andare a riconoscere quale è la forma tipica: colpisce donne con età vicina ai 70 anni che si presentano con angina post evento fortemente stressante e che hanno nel 75% dei casi un unico fattore di rischio (per lo più l’ipertensione arteriosa). Un altro fenotipo tipico è quello che va a colpire una donna più anziana con trigger fisico, affetta numerose comorbilità e patologie croniche. Sulla base, pertanto, del tipo di stress potremo parlare di Takotsubo primaria (scatenata da stress emotivo) e secondaria (scatenata da stress fisico). Entrando nel dettaglio delle forme atipiche il Dott. Santoro ha parlato anche di quelle condizioni scatenate da trigger positivi: l’Happy heart syndrome (con trigger che può essere il matrimonio o la notizia di un viaggio), è più frequente nei maschi, coinvolge principalmente i segmenti medi e sono forme con prognosi buona. Tuttavia, se la Sindrome di Takotsubo colpisce il sesso maschile è grava da una più importante mortalità intraospedaliera e shock cardiogeno. Pertanto, è stato introdotto uno score (GEIST score) come ausilio per predire l’insorgenza di complicanze. Infine, delle forme atipiche sono quelle che si sviluppano in corso di neoplasia (considerando che spesso viene diagnosticata anche mesi dopo l’evento acuto) che fa annoverare la Sindrome di Takotsubo tra le sindromi paraneoplastiche. Molto interessante la conclusione con la presentazione della forma con ECG a pattern “Shark fin” che nonostante abbia caratteristiche di atipicità nella sindrome di Takotsubo, quando si riscontra è gravato da una più alta prevalenza di shock cardiogeno e morte intraospedaliera.
L’ultima relazione invece è stata tenuta dal Dott. Marco Francesco Lococo ed è stata incentrata sul management post dimissione. Considerando che la Takotsubo, sebbene sia caratterizzato da buona prognosi, se andiamo a confrontare i dati a lungo termine la mortalità si avvicina a quella dei pazienti con SCA-NSTEMI. Sicuramente di grande importanza per il management è la presentazione clinica. I concetti più importanti sono stati: sicuramente la centralità dell’ace inibitore come unico farmaco he ha dimostrato in una serie di studi di essere efficace a maggior ragione se la presentazione è con una frazione d’eiezione inferiore a 40.
L’uso degli antiaggreganti non è indicato se non per la contemporanea indicazione per coronaropatia o altre vascolopatie concomitanti. L’utilizzo dell’anticoagulante va fatto nel riscontro della trombosi apicale e può essere utile impostare una terapia preventiva in quelle forme con severa disfunzione ventricolare sinistra ed acinesia apicale, in quanto la sindrome di Takotsubo è gravata da un rischio molto alto di stroke probabilmente frutto dalla possibile mobilizzazione di una stratificazione trombotica con la ripresa della cinetica apicale.
La terapia betabloccante non ha beneficio dimostrato di migliorare l’outcome ma valutarli eventualmente per il trattamento delle aritmie con grande attenzione al prolungamento del QT che con l’eccessiva bradicardia può essere fonte di innesco delle torsioni di punta.
Fondamentale nel management è anche eseguire un attento follow-up che deve durare dai 3- ai 6 mesi, che deve comprendere la valutazione clinica, l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma e RMN soprattutto se eseguita in acuto.
Nella conclusione si è dato anche uno sguardo al futuro. Non essendoci trial randomizzati su questa sindrome sono stati presentati due lavori che puntando sulla ricerca fisiopatologica delle cause di questa sindrome sono in atto delle valutazione sugli effetti da un lato del Ramipril ed N-acetil-cisteina e dall’altro dell’adenosina a 3 ore con l’aggiunta del dipiridamolo fino a 3 mesi e l’ausilio dell’Apixaban per la prevenzione del tromboembolismo.
