Durante questa ultima mattina di Congresso il Dott. Giovanni Tortorella ha moderato questa interessante sessione che ha affrontato il tema del ruolo e del corretto utilizzo dell’imaging in due importanti patologie quali l’embolia polmonare e l’ipertensione polmonare.
Per prima la Dott.ssa Antonella Romaniello ci ha parlato della tomografia assiale computerizzata. Tutti noi sappiamo che nella pratica clinica la angioTC polmonare è la base per la diagnosi di embolia polmonare acuta, in quanto permette la visualizzazione diretta dei difetti di riempimento. Tuttavia, le linee guida ESC del 2019 sull’embolia polmonare ci dicono di comportarci diversamente nel caso di pazienti con emodinamica stabile o instabile: nel paziente stabile ci dicono di ragionare prima di usare l’imaging, dando una probabilità clinica al sospetto di embolia polmonare e quindi aumentando sensibilità e specificità diagnostica. Se la probabilità è bassa o intermedia, l’indicazione è di dosare il d dimero e in seguito, qualora i livelli fossero elevati, di procedere con la TC. Se, invece, la probabilità di embolia polmonare è alta si può fare direttamente la TC. Nel paziente instabile è opportuno eseguire in prima battuta un ecocardiogramma bedside, poiché se il ventricolo destro fosse normale non sarebbe necessario fare la TC (verosimile diagnosi alternativa alla base dello shock). Se l’ecocardiogramma dimostrasse segni di embolia polmonare acuta, poi, sarebbe indicato fare la TC solo se l’esame fosse immediatamente disponibile, altrimenti si può procedere direttamente col trattamento.
Ma qual è l’esperienza italiana real life? Lo studio COPE ha mostrato che nel 96% dei casi usiamo la TC, e i motivi sono facilmente comprensibili: si tratta di un esame disponibile in pochi minuti, in quasi tutti ospedali, validata dal punto di vista prognostico e con accuratezza elevata. Inoltre, se il sospetto clinico non fosse confermato potrebbe aiutare a trovare diagnosi alternative. Gli svantaggi della metodica sono rappresentati dalla necessità di utilizzare mezzo di contrasto (che può dare allergie, peggioramento di IRC e problematiche in gravidanza), dall’esposizione a radiazioni ionizzanti, dalla tendenza all’overuse e dal fatto che non è nota la rilevanza clinica delle embolie subsegmentarie che vengono spesso segnalate. La TC non serve solo per fare diagnosi, ma anche per la stratificazione del rischio misurando il rapporto tra ventricolo destro e sinistro, che correla con la mortalità per tutte le cause e correlata all’embolia polmonare stessa. Spesso però non vengono date dal radiologo informazioni sul ventricolo destro nonostante all’algoritmo diagnostico per valutare il ventricolo destro si possa usare anche la TC oltre all’ecocardiogramma. Inoltre, andare alla ricerca di segni di lesioni croniche è importante per il referral precoce a centri che si occupano di cuore polmonare cronico tromboembolico (CTEPH).
Per quanto riguarda l’ipertensione polmonare, invece, è importante guardare l’arteria polmonare perché se dilatata aiuta a fare diagnosi incidentale. Nell’algoritmo diagnostico ha un ruolo fondamentale ma viene dopo gli esami di primo livello (ECG, BNP, storia clinica del paziente). È sicuramente utile per capire di che sottogruppo di ipertensione polmonare si tratta, dato che questa malattia si associa a molte patologie. Ad esempio, è un esame cruciale per diagnosticare una malattia venocclusiva polmonare, patologia che tipicamente non risponde alla terapia e va indirizzata precocemente a trapianto polmonare. Altra applicazione fondamentale è, infine, la ricerca di complicanze dell’ipertensione polmonare, come la compressione del tronco comune da parte dell’arteria polmonare dilatata. Il futuro è rappresentato da metodiche più avanzate come la TC dual energy, che fornisce una mappa di perfusione mediante la valutazione della distribuzione del mezzo di contrasto. Questa tecnologia molto promettente necessita però di essere validata in grandi studi.
In seguito, ha preso la parola la Dott.ssa Giovanna Di Giannuario, che si è concentrata sul ruolo dell’ecocardiogramma in queste patologie. Nell’ambito dell’embolia polmonare, nonostante la TC sembri vincere sull’ecocardiogramma da linee guida, non bisogna sottovalutarne il ruolo cruciale nell’ambito dei pazienti in shock per fare una rapida diagnosi bedside. In questo contesto, le linee guida ESC danno una classe di evidenza Ic. Altre situazioni in cui l’ecocardiogramma può essere l’unica arma utilizzabile sono la gravidanza, l’allergia vera al mezzo di contrasto e l’insufficienza renale cronica severa.
Si tratta sicuramente di una metodica maneggevole, con cui si può cercare anche la presenza di trombosi venosa profonda e stratificare il rischio del paziente attraverso la valutazione della funzione del ventricolo destro. Infatti, quest’ultima è un fattore predittivo indipendente di eventi soprattutto nei pazienti a rischio intermedio. Non si può prescindere però dal fatto che il valore predittivo negativo di questi esami si attesta intorno al 40-50%, quindi se l’ecocardiogramma è normale non posso escludere la diagnosi di embolia polmonare. I principali segni ecocardiografici di embolia polmonare sono molteplici ma, purtroppo, ognuno di essi ha singolarmente bassa sensibilità o specificità; quindi, più se ne trovano in associazione e più aumenta la sensibilità della diagnosi.
Nell’ambito dell’ipertensione polmonare l’ecocardiogramma è utile per distinguere i possibili sottotipi, soprattutto per identificare i pazienti di gruppo 2. Questa metodica è raccomandata dalle recenti linee guida ESC in classe I per definire la probabilità di ipertensione polmonare e può confermare l’ipotesi diagnostica scaturita dai test di primo livello. Ci fornisce inoltre degli indici prognostici per stratificare il rischio dei nostri pazienti. I parametri sono molto simili a quelli di sovraccarico destro utilizzati per la diagnosi dell’embolia polmonare, a questi si aggiunge il rapporto TAPSE/PAPs < 0.55, che correla con l’accoppiamento ventricolo arterioso destro.
La sessione si è conclusa con una stimolante discussione sull’esperienza reale dei vari partecipanti del pubblico, da cui è emersa la necessità di adattare le indicazioni delle linee guida alla realtà dei piccoli centri in modo da giungere alla miglior gestione possibile per queste delicate condizioni cliniche.
