La sessione, moderata dal Dottor Giuseppe Grassi e dalla Dottoressa Cristina Denurra inizia con la relazione della Dottor Marco Boccalatte sulle migliori strategie nel trattamento delle lesioni calcifiche. Le lesioni calcifiche rappresentano un capitolo intrigante perché rimangono complicate da trattare. Recenti studi dimostrano che una percentuale del 30% di lesioni calcifiche è associato ad una prognosi peggiore con aumento del tasso di failure stent nel primo mese e nei successivi due anni; è necessario evitare di mettere uno stent non espanso perché questo aumenta il rischio di trombosi a distanza. Per identificare il calcio si usa l’angiografia che però ha una sensibilità del 40%, che aumenta nel caso di uso di IVUS e OCT; esiste una correlazione tra la lesione anatomica e la lesione vista all’IVUS, medesima cosa con OCT che permette di vedere al di là dell’arco di calcio e di misurare gli spessori. La Tac coronarica è utile nello screening, non fornisce valutazione quantitativa ma è di grande aiuto per la pianificazione della procedura. La decisione riguarda che tipo di tecnica utilizzare, ablativa, aterectomia orbinale, tecniche basate su balloon, litotrissia intravascolare; la presenza di grande quantità di calcio espone al rischio di stent ipoespanso che ha un impatto prognostico negativo a lungo termine, mentre se la placca viene ablata l’espansione è permessa. Lo scopo è creare una frattura negli archi di calcio in modo da consentire con l’ausilio del pallone l’espansione dello stent. La tecnica IVUS è fondamentale per capire dove agire all’interno del vaso e predire come funzionerà il tool scelto; se c’è calcio e la tecnica è efficace nelle fratture allargate con palloncino si possono usare anche frese di piccolo calibro. L’uso di litrotrissia assicura la rottura del calcio più profondo e favorisce la corretta espansione dello stent. Esistono vari algoritmi per l’approccio alle lesioni calcifiche, il più recente è quello proposto da un position paper del 2023 che raccomanda l’assessment con imaging (TAC, coronarografia, IVUS, OCT), la scelta del tool (rotablator, laser, litotrissia per il calcio profondo) e successiva rivalutazione dopo trattamento con IVUS/OCT e stent boost; questi passaggi dovrebbero essere seguiti in tutte le sale di emodinamica per indirizzare le varie fasi del trattamento, evitare le failure a distanza e le complicanze intraprocedurali (rottura/perforazione). I sistemi balloon based sono più semplici ma efficaci, il rotablator viene usato per lesioni >20 mm, biforcazioni, utilizzando il ROTASCORE; è una metodica che ha circa 30 anni ma che recentemente è evoluto dal punto di vista tecnologico, il laser per le lesioni incrollabili. Ogni device va utilizzato nel setting in cui è massimo il beneficio, l’uso di algoritmi specifici permette di trovare la soluzione più efficace per ogni paziente.
Il Dottor Marco Barbierato illustra la PTCA CHIP. CHIP è un acronimo: Complex High Risk Indicated Patient, sono pazienti con alcune specifiche caratteristiche cliniche (età >80 anni, FE < 30%, sesso femminile, IRC, pregresso IMA, pregresso stroke e PAD), anatomiche (malattia del tronco comune, CAD travasale, pregresso CABG venoso, lesioni lunghe, alta percentuale di calcio, CTO, ultimo vaso rimanente) e procedurali (debulking, multipli accessi vascolari, planned MCS). Sono pazienti che sono stati sottoposti a valutazione in Heart team e rifiutati dal Cardiochirurgo. Il supporto di circolo riduce il carico ischemico e permette di essere completi nella rivascolarizzazione. Principalmente vengono presi in considerazione due presidi, il contropulsatore aortico e l’impella; questo riduce il post carico, aumenta la perfusione coronarica e riduce il consumo di ossigeno, il migliore è il CD che permette uno scarico del ventricolo più efficace e una maggiore perfusione coronarica. Clinicamente sono scarsi i dati di letteratura di comparazione tra contropulsatore e Impella, i dati maggiori su quest’ultimo derivano dal registro EUROPELLA (144 pz, europeo) dove viene confermata l’utilità, USPELLA (175 pz) che ha endpoint sulla rivascolarizzazione, il registro PREMIER (2156 pazienti) che compara i due dispositivi e il Rome Verona Registri (86 pz). Dati randomizzati derivano da un unico studio, il PROTECT I che ha arruolato 452 pazienti. Alla luce della carenza di dati sono in corso due studi, il PROTECT IV che arruola pazienti CAD, STEMI e NSTEMI e uno studio britannico di cui i dati saranno disponibili nel 2025-2026. Le complicanze più frequenti sono legate a sanguinamento e complicanze vascolari; studiare il paziente prima con l’angioTAC e coronarografia, utilizzare il medesimo accesso per angioplastica e supporto e l’uso dei sistemi di chiusura vascolari riduce il tasso di complicanze.
Chiude la sessione il Dottor Alberto Menozzi che parla della rivascolarizzazione del tronco comune. La tematica è molto dibattuta perché è una procedura difficile; storicamente è sempre stata di pertinenza chirurgica, lo studio CASS ha mostrato un aumento di mortalità nel paziente trattato con PCI. Lo studio EXCEL ha cambiato il corso, dimostrando un’uguale mortalità e MACE tra PCI e CABG; nei dati di mortalità i due gruppi sono equivalenti, c’è differenza di outcome nei pazienti con basso carico di malattia complessiva che vanno meglio con PCI, mentre i pazienti con Syntax score >33 vanno meglio con CABG. In recenti raccomandazioni europee si è visto che la PCI fallisce meno, soprattutto per il venoso, il CABG protegge maggiormente su infarto spontaneo e non ci sono differenze sui MACE. La PCI del tronco comune è migliorata negli anni, nel 2023 sono state il 6% del totale; questo perché ci sono nuovi stent che sono maggiormente performanti e ben espansi nel tratto prossimale senza deformazione geometrica. Altro aspetto è l’uso dell’imaging coronarico che ha rivoluzionato la PCI e ha permesso di ottimizzare tramite analisi per il grado di apposizione dello stent, cambiando l’outcome; l’imaging permette la misura della reale dimensione del vaso e ha dimezzato la mortalità. Il miglioramento della terapia medica ha ridotto la progressione di malattia su tronco comune, e negli ultimi anni aspetto non meno rilevante è la scelta del paziente che può venire coinvolto nella strategia terapeutica; in pazienti anziani con rischio chirurgico proibitivo, TC isolato e pregresso CABG è da preferire l’angioplastica, mentre in pazienti diabetici, con controindicazione alla DAPT, CTO multiple e syntax score elevato è preferibile il CABG.
