MINI SIMPOSIO
AMILOIDOSI DA TRANSTIRETINA: DALLA DIAGNOSI AI NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI

di Francesca Terzi

La sessione moderata dalla Prof Cristina Chimenti e dal Dott. Massimo Iacovello è iniziata con la relazione della Prof.ssa Chimenti dal titolo “Dal sospetto clinico alla diagnosi di amiloidosi cardiaca”. L’amiloidosi rappresenta un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di proteine fibrillari insolubili che determina una disorganizzazione della struttura dei tessuti coinvolti con conseguente disfunzione d’organo. In generale il cuore è uno degli organi “bersaglio” in cui più frequentemente si deposita l’amiloide; il coinvolgimento cardiaco può essere riconducibile a tre forme eziologiche principali: l’amiloidosi AL secondaria alla presenza di cloni plasmacellulari che producono catene leggere libere circolanti delle immunoglobuline responsabili dei depositi fibrillari; l’amiloidosi ereditaria correlata alla transtiretina (ATTRm), malattia autosomica dominante con espressività variabile e penetranza incompleta, che può essere causata da oltre 100 mutazioni del gene della TTR; l’amiloidosi sistemica senile (“wild-type” TTR) dovuta a depositi di TTR non mutata. È una malattia rara, colpisce infatti meno di 1 soggetto su 2000 abitanti, le ultime evidenze hanno però messo in luce che si tratta di una patologia sotto diagnosticata e dal decorso rapidamente progressivo per cui si rende necessaria una diagnosi tempestiva al fine di poter intraprendere un trattamento efficace il più precocemente possibile. La diagnosi di certezza si basa sulla documentazione dei depositi di amiloide in organi e tessuti, tale proteina all’esame istologico assume la tipica birifrangenza verde mela dopo colorazione con rosso-Congo al microscopio a luce polarizzata. Una volta evidenziata la presenza di amiloide è fondamentale caratterizzare la proteina contenuta nei depositi (analisi di immunoistochimica e/o proteomica). L’infiltrazione può riguardare oltre che le pareti cardiache anche i vasi intramurali ed il tessuto di conduzione. La diagnosi di amiloidosi cardiaca include due fasi fondamentali: il sospetto clinico e la fase di diagnosi confermata, quest’ultima basata sul riconoscimento della tipologia di proteina depositata che è essenziale per guidare il trattamento. Tutti i Pazienti con fenotipo ipertrofico (spessore parietale del ventricolo sinistro superiore o uguale a 12 mm) ed almeno una delle “red flags” o degli scenari clinici compatibili con amiloidosi andrebbero valutati con gli step previsti nell’ambito processo diagnostico.

Tra le red flags diagnostiche ricordiamo: l’anamnesi di tunnel carpale bilaterale, la neuropatia periferica, la rottura del capo lungo del bicipite, la presenza di scompenso cardiaco o la stenosi aortica sopra i 65 anni. Altri elementi strumentali suggestivi sono la presenza di alterazioni tipiche della cinetica del gadolinio alla risonanza magnetica cardiaca, la riduzione del global longitudinal strain all’ecocardiogramma con tipico pattern ad “apical sparing” ed alcune alterazioni elettrocardiografiche come la pseudonecrosi o la riduzione del rapporto fra l’ampiezza del QRS e la massa miocardica. I criteri diagnostici invasivi sono applicabili a qualsiasi tipo di amiloidosi cardiaca, quelli non invasivi sono accettati unicamente per la forma transtiretina-relata. L’amiloidosi cardiaca è confermata quando la biopsia endomiocardica evidenzia depositi proteici positivi alla colorazione rosso Congo indipendentemente dallo spessore delle pareti ventricolari. In alternativa la diagnosi può essere formulata in presenza di depositi di amiloide documentati in biopsie di organi extra cardiaci accompagnata dalla presenza di alterazioni strutturali caratteristiche dell’amiloidosi cardiaca all’ecocardiogramma o alla risonanza magnetica cardiaca. La diagnosi “non invasiva” si basa sul riscontro di elementi tipici per amiloidosi cardiaca all’ecocardiogramma o alla RM cardiaca e dall’ipercaptazione cardiaca di grado 2 o 3 del radiotracciante alla scintigrafia ossea con difosfonati associata all’esclusione della presenza di una discrasia plasmacellulare. La ricerca della discrasia plasmacellulare si effettua con le seguenti indagini: dosaggio delle catene libere circolanti sieriche ed urinarie, elettroforesi con immunofissazione sierica ed urinaria. In assenza del riscontro di componente proteica monoclonale e in assenza di catene libere sieriche anomale la specificità della scintigrafia ossea positiva (con captazione di grado 2 o di grado 3) nella sospetta amiloidosi cardiaca ATTR è pari praticamente pari al 100%. Una volta confermata la diagnosi di amiloidosi cardiaca il Paziente va sottoposto a test genetico per identificare eventuali mutazioni del gene della transtiretina e poter così distinguere le forme ATTR mutate dalle wild-type. L’indagine genetica va effettuata in tutti i Pazienti con diagnosi di amiloidosi cardiaca TTR-relata indipendentemente dall’età.

Sottoponendo il Paziente contemporaneamente alla scintigrafia ossea ed alla ricerca della componente monoclonale sierica potremo trovarci di fronte a scenari diversi.

L’assenza di componente monoclonale e l’assenza di fissazione del radiofarmaco alla scintigrafia, in questa situazione se il sospetto diagnostico di amiloidosi cardiaca è alto bisogna procedere con la biopsia endomiocardica per la conferma diagnostica. Se invece si conferma l’assenza di componente monoclonale con scintigrafia positiva (Perugini score grado 2 o grado 3) è possibile formulare la diagnosi di amiloidosi cardiaca TTR relata ed è necessario procedere con il test genetico per differenziare le forme mutate da quelle wild-type. Nel caso in cui non sia documentabile una discrasia plasmacellulare e la scintigrafia sia positiva a basso grado (Perugini score 1) è necessaria la biopsia endomiocardica per la diagnosi. Se in ultima ipotesi è documentabile la presenza di una discrasia plasmacellulare e la scintigrafia è negativa o positiva a basso grado ci sarebbe l’indicazione alla risonanza magnetica cardiaca nel sospetto di amiloidosi AL che sarà comunque da confermare con biopsia cardiaca o extra cardiaca.

La biopsia trova indicazione, pertanto, in tutti i casi di sospetta amiloidosi AL o quando gli esami non invasivi non sono conclusivi (per es nel caso della concomitante presenza di componente monoclonale e scintigrafia positiva con score 2-3); tale valutazione è propedeutica ed essenziale per l’approccio terapeutico. Bisogna inoltre ricordare che ci sono alcune eccezioni, come alcune mutazioni della transtiretina che possono associarsi a scintigrafia negativa in cui pertanto la biopsia è essenziale per la diagnosi,

Ha quindi preso la parola la Dott.ssa Antonella Maurizia Moreo per parlare di “Tecniche di imaging nella diagnosi e nel follow-up”. L’imaging è fondamentale per la diagnosi dell’amiloidosi cardiaca; le indagini di primo livello sono rappresentate dall’elettrocardiogramma e dell’ecocardiogramma. La presenza di bassi potenziali del QRS è considerata il segno elettrocardiografico più tipico dell’amiloidosi cardiaca, soprattutto tutto se coesistente un aumento degli spessori delle pareti del ventricolo sinistro. Tuttavia, solo un terzo dei pazienti con amiloidosi TTR-relata ha un pattern a bassi potenziali. Il rapporto fra la somma totale del QRS e la massa ventricolare sinistra indicizzata per la superficie corporea identifica la cardiomiopatia amiloidotica sia AL che TTR-relata con una buona sensibilità e specificità. Altre alterazioni elettrocardiografiche includono alterazioni ischemiche o aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare, pattern pseudo-infartuali, ritardi di conduzione (blocchi di branca, blocchi atrioventricolari o seno-atriali) e disturbi del ritmo (in particolare fibrillazione atriale).

L’ecocardiografia è il principale esame strumentale per la diagnosi non invasiva di amiloidosi cardiaca. L’amiloidosi TTR-relata è caratterizzata da un ispessimento delle pareti ventricolari con tipico aspetto a “granular sparkling” in assenza di dilatazione del ventricolo sinistro. Ulteriori indizi per una cardiopatia infiltrativa includono ispessimenti della parete libera del ventricolo destro e del setto interatriale, dilatazione biatriale, diffuso ispessimento delle valvole atrioventricolari lieve versamento pericardico. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è spesso normale, ma la velocità di movimento delle pareti ventricolari e sia il grado di deformazione (“strain”) sia la velocità di deformazione nel tempo (“strain rate”) del miocardio ventricolare sono frequentemente depressi. Le alterazioni della contrattilità longitudinale del ventricolo sinistro (rilevabili con il Doppler tissutale e con le immagini “speckle tracking”) sono frequenti e appaiono nei primi stadi della malattia, quando la funzione di accorciamento radiale è ancora conservata. Lo “strain” longitudinale, inoltre, si presenta con un tipico pattern che lo differenzia dalle altre cardiomiopatie: severa riduzione dei valori di deformazione alla base del ventricolo sinistro e risparmio dell’apice. Il GLS ci permette di differenziare le diverse cardiopatie a fenotipo ipertrofico.

La risonanza magnetica cardiaca con gadolinio è una tecnica diagnostica utile per la diagnosi di amiloidosi cardiaca, in quanto è in grado di fornire due risultati altamente specifici: in presenza di amiloide il gadolinio presenta un’alterata cinetica, caratterizzata da un rapido “uptake” del mezzo di contrasto nel miocardio a discapito del sangue contenuto nelle cavità cardiache, e un “late enhancement” miocardico, con una distribuzione intramiocardica che può essere diffusa, segmentaria o subendocardica.

I traccianti ossei scintigrafici, in particolare il 99mTc-3,3-difosfono-1,2-acido propanodicarbossilico (99mTc-DPD) possiedono una documentata capacità di legarsi ai depositi di transtiretina ma non alle catene leggere delle immunoglobuline. La metodica quindi consente, entro certi limiti, la diagnosi differenziale fra le due forme eziologiche. È importante sottolineare la sensibilità di tale tecnica, capace di identificare una precoce infiltrazione miocardica anche prima della comparsa di anomalie ecocardiografiche.

Il Prof. Rapezzi ha concluso la sessione parlando delle “Nuove opzioni terapeutiche per l’amiloidosi da transtiretina”. La prima soluzione proposta tra le strategie terapeutiche dirette contro il processo amiloidogenico è stata la rimozione della fonte di TTR mutata mediante trapianto di fegato, essendo quest’organo il responsabile del 99% della produzione di tale proteina. Tale terapia ha dato risultati brillanti per i casi di ATTRM da mutazione della Val30Met ma risultati scadenti per altre mutazioni. La ragione dell’inefficacia della terapia in alcuni Pazienti è da ricercare nell’effetto “nido” che svolgono le fibrille di amiloide nel cuore richiamando altra proteina circolante, anche se non mutata, a depositarsi facendo progredire il danno d’organo.

Attualmente sono però a disposizione diverse classi di farmaci in grado di modificare la storia naturale dei pazienti affetti da amiloidosi TTR-relata, sia mutata che ereditaria. Tali farmaci agiscono a vari livelli del processo patologico: la stabilizzazione del tetramero di TTR, il blocco della sintesi epatica della TTR, e la promozione della rimozione dei depositi di amiloide dai tessuti.

La transtiretina è una proteina tetramerica con un sito di legame per la tiroxina. Tende a sfaldarsi da tetrameri a monomeri ordinati quindi a monomeri disordinati che si depositano nei tessuti. Il punto cruciale della patogenesi è la trasformazione del tetrametro in monomero ed è rate-limiting. Il Tafamidis si lega al sito di legame della tiroxina e stabilizza i tetrameri proteici bloccandone la trasformazione. Lo studio ATTR ACT ha documentato una riduzione della mortalità del 30% dei Pazienti trattati con questo farmaco rispetto al placebo, ma gli effetti si evidenziano solo dopo un anno e mezzo di terapia. Si tratta di un farmaco efficace non solo per la forma mutata ma anche per la wild-type. Questo rappresenta il primo trial che ha documentato un aumento di sopravvivenza per i Pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata.

Tra i farmaci che agiscono stabilizzando l’amiloide ricordiamo anche due molecole in fase di studio: Acoramidis e Tolcapone.

Il blocco della sintesi di TTR a livello epatico può essere raggiunto interferendo o bloccando l’RNA messaggero (mRNA), evitando perciò che questo venga tradotto in proteina all’interno dei ribosomi. Tra gli agenti utilizzati per questa strategia ricordiamo gli small interfering RNA (siRNA) e gli oligonucleotidi antisenso. Questa strategia terapeutica è in grado di prevenire la produzione sia di TTR “wild-type” sia di TTR mutata ed essere quindi un potenziale trattamento per entrambi i tipi di amiloidosi TTR-relata. Il silenziamento genico può avvenire anche a livello del DNA tramite la metodica CRISPR Cas9, eliminando la sequenza di DNA con il gene malato.

Patisiran e Inotersen sono siRNA e sono stati testati su soggetti con neuropatia (solo la metà dei Pazienti aveva un coinvolgimento cardiaco).

Il Tafamidis attualmente è l’unico farmaco approvato per l’amiloidosi cardiaca (solo per Pazienti in classe funzionale NYHA I o II).

Un altro approccio terapeutico possibile è basato sulla distruzione chimica dell’amiloide utilizzando doxiciclina ed acido ursodesossicolico, tale approccio efficace in laboratorio non si è però dimostrato efficace nella “real life”.

Per la promozione della rimozione dei depositi di amiloide dai tessuti sono state proposte soluzioni terapeutiche volte a promuovere la rimozione delle fibrille di amiloide già depositate nei tessuti, a prescindere dall’eziologia. Sono stati studiati diversi agenti farmacologici diretti sia contro le fibrille di proteine precursori che contro altri componenti presenti nei depositi, quali calcio, glicosamminoglicani e componente sierica P dell’amiloide (SAP). Il trattamento con gli anticorpi anti SAP è stato sospeso per gli effetti collaterali. Ci sono numerosi altri epitopi nella fibrilla di amiloide che potrebbero essere usati per scatenare una reazione immunitaria, gli studi su potenziali molecole sono ancora in corso.

 

Francesca Terzi