Le Cardiomiopatie da disturbo di conduzione: questione di sin-cronia

Le dissincronopatie rappresentano un modello peculiare e reversibile di cardiomiopatia (CMP) in cui alterazioni nella conduzione inter e/o intraventricolare dell’impulso cardiaco, determinando una minore efficienza nella meccanica globale di contrazione cardiaca, causano disfunzione sistolica e rimodellamento del ventricolo sinistro (VS)¹.  Un’attivazione dissincrona può essere dovuta a blocco di branca sinistra (BBS), pacing del ventricolo destro (VD) mediato da pacemaker (PM) o extrasistolia ventricolare (ExVe) frequente².

Si stima che il 17-38%³ di pazienti con BBS sviluppi riduzione della frazione d’eiezione del VS (FEVS) in un lasso temporale di almeno 4 anni dal primo riscontro, con un rischio più alto in caso di BBS “tipico”, QRS > 130 millisecondi (ms), diametro telesistolico VS basale ≥ 29 mm¹. D’altro canto il 31% dei pazienti con CMP dilatativa presenta BBS, riconosciuto come predittore indipendente di ospedalizzazioni e mortalità⁴. Discernere tra “causa” ed “effetto” è complesso. Un marcato rimodellamento del VS, una storia familiare positiva per CMP o la presenza di mutazioni patogenetiche, la fibrosi miorcardica, suggeriscono che esso sia l’epifenomeno di una CMP strutturale più che la causa di disfunzione.

Una valutazione analoga si può fare per l’ExVe che può mediare disfunzione VS tramite dissincronia meccanica, ma può anche essere secondaria. Il 7% circa dei pazienti con ExVe frequente (>1000 ExVe/die) e di lunga durata presenta disfunzione⁵. Il rischio aumenta se il carico extrasistolico è > 10% dei QRS totali ovvero con più di 10.000 ExVe/die. Inoltre la morfologia a BBS, un QRS > 150 ms e l’origine epicardica sono più frequentemente associati a rimodellamento cardiaco⁵.

Il 10% circa dei portatori di PM sviluppa disfunzione VS dopo l’impianto, con un aumento del 10-15% di mortalità ed ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (SC)⁶. La definizione più utilizzata di PM-CMP prevede un calo di dieci punti percentuali rispetto alla FEVS pre-impianto o un valore della stessa inferiore al 50%, in assenza di altri fattori causali. A favorirne lo sviluppo sono il sesso maschile, una cardiopatia ischemica sottostante, la fibrillazione atriale, un QRS largo pre-impianto, una percentuale di stimolazione ≥ 20% (mentre non è stata identificata una soglia “sicura” al di sotto della quale il rischio risulti nullo).

In tutti e tre gli scenari sopracitati la rimozione della causa si accompagna di frequente, in particolare in assenza di un background genetico predisponente⁷, ad un sensibile miglioramento della geometria e della funzione cardiaca. Una corretta diagnosi differenziale è quindi necessaria per garantire il migliore approccio terapeutico al paziente.

La resincronizzazione con pacing biventricolare (BiV CRT) ha dimostrato di poter determinare un significativo o addirittura completo recovery anche in stadi di rimodellamento avanzato, con beneficio sugli outcomes⁸, in pazienti con PM-CMP o BBS-CMP (in particolare nel sesso femminile, con BBS “tipico” e QRS ≥ 140 o 130 ms in uomini e donne, rispettivamente⁹).

Più recentemente il pacing della branca sinistra è emerso come un’alternativa sicura ed efficace, associata a maggiore incremento della FEVS e rischio minore di morte od ospedalizzazioni per SC rispetto al BiV CRT¹⁰;¹¹.

Inoltre, nel caso di PM-CMP, l’uso di algoritmi di ottimizzazione della percentuale di stimolazione può essere una strategia valida, ove possibile (i.e. pazienti non PM- dipendenti).

Infine la terapia delle ExVe, sia essa farmacologica o con ablazione, può indurre la completa regressione delle alterazioni morfo-funzionali cardiache¹.

Persistono alcuni nodi critici da sciogliere, come il peso specifico del background genetico e la definizione di criteri che possano discernere tra super-responders e no-responders alle terapie. Ulteriori studi mirati e dedicati con ampia casistica e congruo follow-up  sono necessari.

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