In questa terza ed ultima giornata congressuale del 55° ANMCO Nazionale ANMCO si è tenuta una interessante sessione moderata dalla Dottoressa Moreo e dal Dottor Trambaiolo, sull’ecodinamica dello scompenso cardiaco avanzato. Ad introdurre l’argomento il Dottor Fabiani che sottolinea l’importanza di questa metodica, strumento di notevole importanza che, soprattutto nel corso degli ultimi anni, sta prendendo sempre maggior piede nella gestione di questi pazienti in pratica clinica. L’ecodinamica consente di valutare in tempo reale la funzionalità cardiaca e di adattare le terapie in modo dinamico, migliorando potenzialmente gli esiti clinici. Una delle principali applicazioni nella stima delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro (preload) è la valutazione dell’E/e’ che, seppur semplice da utilizzare, non è scevro da limitazioni e, come viene specificato, viene sempre preferito un approccio di tipo multiparametrico. Vengono mostrati diversi studi recenti che elencano le nuove metodiche ecografiche utilizzate nella stima della wedge pressure e delle resistenze vascolari polmonari e, tra queste metodiche già note come la velocità del rigurgito tricuspidalico, la funzione sistolica ventricolare sinistra, il volume atriale sinistro, il già citato E/e’, nonché la valutazione della vena cava inferiore e della PAPs e metodiche più recenti quantitativa che prevedono l’applicazione di complesse equazioni tra cui quella di Pozzoli et al. Che ha mostrato maggior accuratezza rispetto alle altre. Ad entrare nel vivo della stima non invasiva della pressione venosa centrale, parametro fondamentale nella guida terapeutica decisionale come indicatore importante del volume intravascolare e della funzione cardiaca, è il Professor Colonna. I due cardini di questa stima ecografica sono il diametro della vena cava inferiore che viene misurata nella vista sottocostale, e le sue dimensioni e variazioni durante la respirazione forniscono indicazioni sulla PVC. Una VCI dilatata (>2.1 cm) con una riduzione inspiratoria inferiore al 50% suggerisce una PVC elevata (>10 mmHg). Al contrario, una VCI di diametro normale o ridotto con una riduzione significativa durante l’inspirazione suggerisce una PVC bassa (<5 mmHg). Altri parametri sono la valutazione delle vene epatiche e la valutazione dettagliata del cuore destro. Prima di concludere viene fatto un cenno sul “passive leg raising”, manovra diagnostica utilizzata per valutare la responsività del volume ematico e la capacità del cuore di rispondere a un aumento del ritorno venoso. È particolarmente utile per determinare se un paziente può beneficiare di una terapia di fluidi, cioè se il cuore risponderà positivamente a un incremento del volume ematico. A proseguire il Dottor Iacovoni che illustra come valutare a livello ecografico l’adattamento del ventricolo destro al carico di lavoro. L’ecografia 3D ha insegnato molto circa il movimento del ventricolo destro durante la sistole, movimento longitudinale, radiale e antero-posteriore per quanto riguarda il tratto di efflusso. Nel sovraccarico pressorio o di volume viene modificato uno di questi movimenti e, conseguenzialmente, viene a modificarsi l’interazione del ventricolo destro con il ventricolo sinistro. Questo viene valutato molto bene grazie all’analisi del momento del setto interventricolare che consente di distinguere la tipologia di sovraccarico ventricolare che stiamo analizzando. A concludere questa sessione il Dottor Nuzzi in cui è stato trattato il ruolo dell’ecodinamica nel weaning del supporto meccanico al circolo. Il ruolo del supporto meccanico al circolo è garantire anzitutto una buona perfusione d’organo, decongestionare il paziente, ridurre le pressioni di riempimento del ventricolo disfunzionante. In base alla tipologia di supporto utilizzato, sia esso il contropulsatore, l’Impella o l’ECMO v-a, i parametri indici di possibile weaning fondamentali sono diversi. Per il contropulsatore sarà necessaria la valutazione del VTI aortico e del rigurgito mitralico a differenza dell’Impella o dell’ECMO v-a in cui sarà necessario valutare il miglioramento dell’FE o, in alternativa, lo studio al TDI del S’ laterale sinistro > 6. Viene specificato ulteriormente quanto sia fondamentale l’utilizzo integrato di emodinamica ed ecodinamica nel guidare il weaning dal supporto meccanico del circolo che, tuttavia, non deve mai prescindere l’integrazione per eseguire un weaning più sicuro.
