Nella Sala del Borgo è stato condotto un esaustivo Corso Avanzato sulla gestione delle patologie cardiovascolari in gravidanza, con moderatrici la Dottoressa Rachele Adorisio e la Dottoressa Maria Teresa Manes per la prima sessione e la Dottoressa Paola Testa per la seconda.
Durante la prima sessione, la Dottoressa Daniela Aschieri ha illustrato l’importanza della gestione delle tachiaritmie nelle donne in gravidanza. Questo tema è di grande rilevanza poiché la mortalità delle donne in gravidanza è in aumento e il 10% delle cause sottostanti sono le aritmie. Queste si manifestano più frequentemente nelle donne di età avanzata, con redditi più bassi e nelle donne caucasiche. Le aritmie in gravidanza possono derivare da variazioni fisiologiche del sistema cardiovascolare, come l’aumento del volume intravascolare, che provoca stretching atriale. L’aumento delle catecolamine durante la gravidanza può inoltre agire come trigger aritmico. La terapia delle aritmie deve tener conto del rischio teratogeno e delle variazioni farmacocinetiche nella donna gravida, come il ritardo nello svuotamento gastrico e la diminuzione delle proteine plasmatiche, che influenzano l’assorbimento e la distribuzione del farmaco. Per extrasistolia ventricolare o sopraventricolare, che spesso non necessita di trattamento, i beta-bloccanti o il magnesio possono alleviare i sintomi. Le tachicardie sopraventricolari possono essere trattate con manovre vagali, adenosina e beta-bloccanti, mentre i calcio-antagonisti sono riservati a casi di estrema refrattarietà. Per la fibrillazione atriale, i beta-bloccanti e la digossina sono i trattamenti di prima linea, seguiti dai calcio antagonisti. Nella tachicardia ventricolare il farmaco di primo utilizzo è la lidocaina. La cardioversione elettrica è la strategia di prima scelta in caso di instabilità emodinamica aritmica, è però opportuno il monitoraggio fetale durante ed immediatamente dopo la CVE.
La Dottoressa Giovanna Geraci ha trattato l’approccio all’ipertensione arteriosa e alla crisi ipertensiva in gravidanza. L’ipertensione è una delle problematiche più comuni in ostetricia, con un’incidenza fino al 10% delle gravidanze, e la sua prevalenza è in aumento a causa dell’incremento dell’età delle madri. L’ipertensione cronica può manifestarsi nelle prime 20 settimane di gestazione, mentre l’ipertensione gestazionale si sviluppa dopo la 20ª settimana e può risolversi post-partum. La preeclampsia, caratterizzata da proteinuria e sintomi come edemi declivi, mal di testa, problemi gastrointestinali e visivi, è una condizione grave associata a maggior rischio di eventi cardiovascolari futuri per la madre. Il trattamento preventivo con aspirina è raccomandato per le donne ad alto rischio. L’eclampsia, una forma più grave con convulsioni, richiede un monitoraggio intensivo e il trattamento con magnesio o benzodiazepine. La terapia farmacologica per l’ipertensione in gravidanza include metildopa, labetalolo e nifedipina, mentre l’atenololo è sconsigliato.
La Dottoressa Antonietta Ledda ha discusso la gestione della terapia anticoagulante in gravidanza, evidenziando la condizione di ipercoagulabilità sistemica e il rischio trombotico aumentato. Gli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, sono pericolosi, ma talvolta necessari, in gravidanza a causa del rischio di embriopatia e fetopatia, mentre l’enoxaparina è generalmente sicura anche se l’effetto potrebbe non essere sufficiente per via dell’aumentata clearance renale, nei casi meritevoli può essere utile valutare l’attività anti-Xa plasmatica. Il fondaparinux non rientra nelle raccomandazioni, sebbene ci siano evidenze di sicurezza in alcuni casi. I trombolitici sono riservati a situazioni di emergenza come la tromboembolia con ipotensione severa o shock.
La seconda sessione è stata incentrata sui quadri clinici particolari in gravidanza.
La Dottoressa Angela Beatrice Scardovi ha trattato la cardiomiopatia peripartum, una forma rara e potenzialmente grave di insufficienza cardiaca che si manifesta solitamente nell’ultimo mese di gravidanza o nei primi cinque mesi post-partum. I fattori di rischio includono gravidanze multiple e l’età avanzata della madre. La diagnosi è spesso subdola per la presenza di sintomi sfumati ma può essere aiutata dall’ECG che mostra tipicamente blocco di branca sinistra. Dal punto di vista terapeutico, è in studio l’associazione di bromocriptina al trattamento standard (REBIRTH trial) per via del probabile ruolo della prolattina prodotta in forma aberrante in questa patologia che avrebbe proprietà cardiotossica. Per quanto riguarda il trattamento dell’insufficienza cardiaca avanzata o dello shock cardiogeno, il levosimendan è considerato il farmaco di prima scelta.
Il Dottor Gabriele Egidy Assenza ha parlato delle gravidanze in pazienti con cardiopatie congenite, sottolineando l’importanza del counseling precoce e multidisciplinare. Le condizioni cardiache che preoccupano di più durante la gravidanza includono le disfunzioni ventricolari, l’ipertensione polmonare, le valvulopatie e le cardiopatie congenite, come il cuore univentricolare, la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome di Marfan. Si tratta di patologie che richiedono una valutazione approfondita dei rischi e una gestione personalizzata per garantire la sicurezza sia della madre che del feto. Un’analisi dettagliata di una serie di segnali di allarme è cruciale per la valutazione del rischio, tra questi la classe NYHA, la saturazione di ossigeno e la presenza di aritmie complesse. Per quanto riguarda l’impatto a lungo termine della gravidanza sulla prognosi dei pazienti con cardiopatia congenita complessa, la maggior parte degli studi disponibili sono di natura retrospettiva. Questi studi spesso non considerano come endpoint principali gli eventi fatali, ma si concentrano su altri esiti avversi, come le riacutizzazioni per scompenso cardiaco.
Il Dottor Gabriele Egidy Assenza ha anche trattato l’ischemia miocardica acuta in gravidanza, che, sebbene rara, rappresenta una causa significativa di mortalità materna. In caso di patologia aterosclerotica la terapia antiaggregante di prima linea consiste di aspirina e clopidogrel. La fibrinolisi è invece sconsigliata principalmente a causa del rischio elevato di emorragie placentari. Inoltre, se l’ischemia cardiaca è causata da una dissezione coronarica, che ha un’incidenza relativamente alta durante la gravidanza, l’uso di fibrinolitici può peggiorare la situazione. Pertanto, nei casi di ischemia cardiaca in gravidanza, è cruciale una diagnosi accurata per determinare la causa sottostante. Le strategie di trattamento devono essere attentamente valutate, preferendo approcci alternativi che minimizzino i rischi emorragici e affrontino in modo appropriato la specifica causa dell’ischemia. La gestione delle dissezioni coronariche richiede un approccio esperto, con un equilibrio tra interventi invasivi e la sicurezza del feto.
In conclusione, la gestione delle patologie cardiovascolari in gravidanza richiede un approccio multidisciplinare e integrato, che tenga conto delle variazioni fisiologiche della gravidanza, dei rischi teratogeni e delle comorbilità materne. È fondamentale un monitoraggio continuo e una pianificazione attenta del trattamento per garantire la sicurezza di madre e feto, con un’attenzione particolare ai farmaci utilizzati e alla gestione delle emergenze cardiovascolari.
